V prenatálnom období má plod postupnú tvorbu orgánov a systémov. Existujú prvky, ktoré sú pre neho potrebné v priebehu vnútromaternicového vývoja a rozpúšťajú sa v čase narodenia. Pod vplyvom niektorých faktorov tieto formácie nezmiznú v pravý čas a niekedy tvoria chybný stav. V zažívacom trakte sa môže objaviť Meckelov divertikul. Čo to je? Je možné to identifikovať sami? Prečo je táto porucha nebezpečná?
Meckelov divertikul Je to malé vydutie v črevnej stene, v blízkosti spojenia tenkého a hrubého čreva. Toto „vrecko“ je pozostatok tkaniva z prenatálneho vývoja tráviaceho systému. Typ tkaniva, z ktorého je tento vak zložený, sa líši od typu tenkého čreva. Podobná hmotná štruktúra sa nachádza v žalúdku a pankrease.
V roku 1809 publikoval Johann Friedrich Meckel článok o divertikulárnom zvyšku žĺtkového (pupočníkového) -črevného potrubia (kanál, ktorý spája žĺtkový vak s črevnou dutinou plodu), ktorý sa nachádza v ileu. Dokument bol dosť podrobný a obsahoval popis anatómie a embryonálneho pôvodu. Názov patológie dostal podľa mena lekára, aj keď v roku 1598 túto poruchu prvýkrát popísal Fabricius Hildanus ako neobvyklý divertikul tenkého čreva.
Mechanizmus vývoja patológie
Žĺtkový vak (embryonálny orgán s prísunom výživných látok pre embryo) je prvým prvkom, ktorý sa vytvorí vo vajíčku (štruktúra obklopujúca embryo). Žĺtkový vak sa podieľa na prenose materských živín do plodu v ranom štádiu tehotenstva počas kritického obdobia organogenézy (konečné štádium individuálneho vývoja embrya).
Patogenéza tvorby divertikulov
Na začiatku života embrya dostáva jeho stredná časť čreva (z ktorej sa následne vyvinú časti tenkého a hrubého čreva) výživu zo žĺtkového vaku cez pupočno-črevný vývod. Kanál sa potom postupne zužuje a zvyčajne zmizne po 7 týždňoch tehotenstva. Ak kanál úplne nevymizne, objavia sa rôzne typy anomálií vitellínového potrubia, jedným z nich je Meckelův divertikul.
Sliznica je najčastejšie žalúdočná. To je dôležité, pretože peptická ulcerácia tejto alebo susednej sliznice môže viesť k bezbolestnému krvácaniu, perforácii alebo k obidvom. Jedna štúdia zistila:
- v 62% prípadov divertikul obsahoval žalúdočnú sliznicu;
- tkanivo pankreasu bolo zistené u 6% pacientov;
- pankreatické tkanivo a žalúdočná sliznica v 5% prípadov;
- u 2% pacientov sliznica jejuna;
- sliznice žalúdka a dvanástnika sa našli v 2% prípadov;
- tkanivo hrubého čreva sa zaznamenáva zriedka.
Príznaky
Príznaky Meckelovho divertikuly sa zvyčajne vyskytujú v 1. alebo 2. roku života (priemerne 2,5 roka), počiatočné príznaky sa však môžu vyskytnúť v 1. dekáde. Meckelov divertikul sa diagnostikuje najčastejšie pri vyšetrení spojenom s inými stavmi brušných orgánov.
Komplikácie ako marker prítomnosti divertikula
Výskyt príznakov patológie je v skutočnosti spojený s vývojom komplikácií. Odhaduje sa, že k tomu dôjde u 4–16% pacientov. Komplikácie sú dôsledkom obštrukcie, ektopie (vytesnenia) tkaniva alebo zápalu. V jednej štúdii s 830 pacientmi všetkých vekových skupín komplikácie zahŕňali:
- nepriechodnosť čriev (35%);
- krvácanie (32%);
- divertikulitída (22%);
- pupočníková fistula (10%);
- iné poranenia pupka (1%).
Komplikácie Meckelovho divertikula sa môžu vyvinúť v každom veku. S vekom však riziko klesá. U detí je najvyššia.
V jednej štúdii so 65 deťmi v 10 prípadoch s obštrukciou sa našla izolovaná gangréna Meckelovho divertikula.
U detí je hematochézia (jasne červená krv v stolici) najbežnejším indikatívnym znakom.
Akútne gastrointestinálne krvácanie
Akútne krvácanie z dolnej časti gastrointestinálneho traktu je sekundárne pri vredovom krvácaní. Takáto ulcerácia nastáva, keď kyselina vylučovaná v divertikule žalúdočnej sliznice poškodí susedné zraniteľné tkanivo. Klinicky sa krvácanie zvyčajne zaznamenáva ako výrazné a bezbolestné krvácanie z konečníka. Niektorí pacienti však môžu pocítiť bolesť pred nástupom hematochézie. Bolesť môže byť dosť výrazná.
Stolica je zvyčajne farbou želé z červených ríbezlí. Krvácanie môže spôsobiť významnú anémiu, ale zvyčajne sa zmierňuje v dôsledku kontrakcie šliach, pretože pacienti majú znížený objem krvi.
Meckelov divertikul je niekedy zapálený, stav sa prejavuje podobne ako akútna apendicitída. Zápal môže viesť k perforácii a peritonitíde.
Meckelov divertikul u detí je často spájaný s inými vrodenými anomáliami, vrátane atrézie (uzáveru) pažeráka a konečníka, omfalokély (forma pupočnej hernie), Crohnovej choroby a rôznych neurologických a kardiovaskulárnych malformácií.
Diagnostika Meckelovho divertikula u detí
Diagnózu symptomatického alebo komplikovaného Meckelovho divertikula je ťažké potvrdiť na základe anamnézy, fyzikálnych vyšetrení a laboratórnych testov. Vždy sa považuje za diferenciálnu diagnostiku obštrukcie a krvácania z čreva. Bezbolestná a hojná hematochézia u dieťaťa by mala byť signálom pre lekára o možnosti takejto diagnózy a mala by podnietiť ďalší výskum.
Laboratórny výskum
Rutinné laboratórne nálezy vrátane CBC, elektrolytov, glukózy, močoviny, kreatinínu a výsledkov koagulogramu nepomáhajú diagnostikovať Meckelov divertikul, ale sú nevyhnutné na sledovanie pacienta s gastrointestinálnym krvácaním.
Hladiny hemoglobínu a hematokritu sú nízke s významným krvácaním.
Neustále krvácanie z Meckelovho divertikula môže spôsobiť anémiu z nedostatku železa. Megaloblastická anémia sa však pozoruje aj v dôsledku nedostatku vitamínu B12 alebo folátu. Nízke hladiny albumínu a feritínu môžu byť nesprávne diagnostikované ako zápalové ochorenia čriev.
Metódy vizuálneho výskumu
Užívanie anamnézy a fyzikálne vyšetrenie majú zásadný význam pre stanovenie klinickej diagnózy. Na potvrdenie klinického podozrenia na Meckelov divertikul sa uskutočňujú zobrazovacie štúdie.
Pravidelné röntgen brušnej dutiny má obmedzenú hodnotu. Môže vykazovať príznaky iných komplikácií ako krvácania.
Ak má pacient gastrointestinálne krvácanie naznačujúce Meckelov divertikul, diagnostické hodnotenie by sa malo zamerať na metódu rádioizotopová scintigrafia s technéciom („Skenovanie Meckel“). Rádioaktívna látka zvaná technécium, ktorá sa s výhodou absorbuje do žalúdočného tkaniva, sa vstrekuje do krvi intravenóznou žilou. Táto látka je viditeľná na röntgenových lúčoch a označuje oblasti, kde existuje žalúdočné tkanivo odolné voči kyselinám, vrátane Meckelovho divertikula.
RTG bária boli do značnej miery nahradené inými zobrazovacími technikami; ak je však objednaný test na bárium, nikdy by nemal predchádzať „Meckelovmu skenovaniu“. Tento postup sa vykonáva na vyšetrenie hrubého čreva, aby sa vylúčili ďalšie možné príčiny gastrointestinálneho krvácania. Malá tekutina zvaná bárium, ktorá obaluje vnútro hrubého čreva tak, aby sa objavila na röntgenových lúčoch, sa vstrekuje do konečníka pomocou klystíru. Na obrázkoch sú zúžené oblasti, prekážky a ďalšie problémy.
Liečba
Deti s Meckelovým divertiklom pri absencii prejavov nepotrebujú liečbu. Tí, ktorí majú príznaky kvôli stavu, budú mať chirurgický zákrok... Chirurgický zákrok zvyčajne spočíva v odstránení divertikula a v opravení čreva.
Deti so silnou stratou krvi by mali užívať doplnky železa a na nahradenie stratenej krvi môže byť potrebná transfúzia krvi.
Operácia na korekciu divertikula podľa Meckela má zvyčajne nízke riziko komplikácií. Po zásahu však môžu nastať určité následky. Môže sa vyvinúť najmä jazvové tkanivo, ktoré vedie k črevnej blokáde. Upchatie čriev je životu nebezpečné a vyžaduje si ďalší chirurgický zákrok na jeho odstránenie.
Záver
Prognóza liečby je priaznivá. Chirurgická eliminácia divertikuly zvyčajne normalizuje činnosť čriev a strata krvi sa zastaví. Deti, ktoré majú operáciu, sa zvyčajne úplne zotavia.
