Ženy, ktoré podstúpili cisársky rez, môžu vydržať a porodiť jedno, dve, tri alebo viac detí. Je pravda, že nosenie plodu, jeho pohoda, schopnosť rodiť v budúcnosti sama, bez pomoci chirurgov, predpovede plánovania následného tehotenstva priamo závisia od takej veci, ako je jazva na maternici. Jazva zostáva, je nevyhnutná. V tomto článku vám povieme, ako sa tvorí jazva, čo určuje jej konzistenciu alebo zlyhanie, ako sa má vyšetrovať a aké sú normy pre hrúbku jazvy.
Ako sa formuje?
Pri vykonávaní cisárskeho rezu sa plod a pôrod po pôrode odstránia rezom v maternici. Rez môže byť vertikálny, ak je potrebné dieťa čo najrýchlejšie odstrániť (v niektorých prípadoch s urgentnou CS), alebo horizontálny v dolnom segmente maternice počas plánovaného chirurgického zákroku. Po disekcii sú okraje v oblasti rezu stiahnuté k sebe a zošité špeciálnymi samovstrebateľnými chirurgickými stehmi. V mieste rezu sa od tohto okamihu a asi do 2 rokov vytvorí jazva.
Do jedného dňa po cisárskom reze vedú kolagénové zväzky a fibrínové nite k priľnutiu rezných hrán. V mieste adhézie sa začínajú formovať nové myocyty - bunky maternicového tkaniva, vytvárajú sa malé krvné cievy. Po týždni sa objavia elastické vlákna, produkuje sa kolagén. Tvorba nových buniek maternice je ukončená približne tri týždne po operácii. Toto je ideálny scenár, ale v praxi sa veci môžu mierne líšiť.
Pri vystavení negatívnym faktorom sa medzi novými myocytmi nachádzajú oblasti rastu hyalinizovaného tkaniva. Prevažuje podiel hrubého spojivového tkaniva. Niekedy sú sklerotické procesy pozorované okolo vytvorených krvných ciev a v susedných tkanivách. To často vedie k tvorbe patologickej keloidnej jazvy.
V takom prípade nezáleží na tom, či je to pozdĺžne alebo priečne. Takáto jazva nielenže vyzerá nepekne (vidia to diagnostickí lekári), ale je nežiaduca aj pri plánovaní tehotenstva. Dôvody, prečo sa jazva vytvára s prevahou spojivového drsného tkaniva alebo produkcia myocytov je nedostatočná, sú početné a nie sú úplne známe. Je všeobecne akceptované, že tento proces môže byť ovplyvnený:
- komplikácie v pooperačnom období, infekcie, zápaly;
- stav mikroflóry genitálneho traktu ženy po pôrode;
- všeobecné zdravie ženy ešte pred pôrodom;
- miesto rezu a technika aplikácie vnútorných stehov, zručnosť chirurga.
Zvyšuje sa tiež riziko vzniku platobnej neschopnosti žien, dôvodov operácie, u ktorých bolo predčasné prerušenie placenty, jej úplná prezentácia, dlhé bezvodé obdobie, ako aj závažná gestóza, obezita a dlhotrvajúca anémia. Všetky tieto nuansy po operácii vedú k stavu dočasnej vážnej krízy imunodeficiencie, ktorá vedie k nesprávnemu hojeniu miesta rezu v maternici.
Konzistencia a zlyhanie - normy
Keď bol cisársky rez relatívnou vzácnosťou, otázka konzistencie alebo zlyhania jazvy sa takmer neotvorila. Teraz sa zvýšil podiel operatívnych pôrodov, preto je počet viacpočetných s jazvou na maternici tiež asi 15 - 20%. Napriek týmto pôsobivým číslam v Rusku neexistuje jediný štandard, podľa ktorého by sa jazva mohla považovať za jazvu bohatú alebo nižšiu. Aj keď je táto otázka ponechaná na uvážení lekára, jeho názory sa môžu veľmi líšiť.
Sú si podobné iba v tom, že by sa jazva mala považovať za bohatú, ktorá je rovnomerne po celej svojej dĺžke, neobsahuje stenčenie, oblasti patologického množenia spojivového tkaniva. Vo všetkých ostatných ohľadoch najlepšie medicínske mysle planéty ešte neprišli k spoločnému názoru.
Ruskí vedci a praktickí chirurgovia Lebedev a Strizhakov sa niekoľko rokov venovali klinickej a morfologickej štúdii vyrezaného jazvového tkaniva, ktorá sa získala pri opakovaných operáciách CS. Výsledkom ich práce boli nasledujúce údaje o prípustnej hrúbke jazvy v norme:
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) na základe výsledkov európskych štúdií tvrdí, že minimálna prípustná hrúbka bohatej jazvy, pri ktorej je celkom možný aj opakovaný prirodzený pôrod (ak bol predtým vykonaný iba jeden cisársky rez), je 3,5 mm (po dobu od 36 do 38 týždňov). Tvorba menšej hrúbky sa neodporúča považovať za neudržateľnú, ale nezávislý pôrod je nežiaduci.
Napríklad v Kanade je všeobecne akceptovanou praxou merať jazvu iba u tehotných žien, ktoré majú rodiť úplne fyziologickým spôsobom - pôrodnými cestami. Po 38 týždňoch sa hrúbka 2 mm považuje za prijateľnú. A vo Švajčiarsku je prípustná hrúbka pred pôrodom 2,5 mm. Pre netehotné ženy, ktoré práve uvažujú o ďalšom pôrode, sa v Rusku štandardne považuje za normálnu hrúbka viac ako 2,5 mm. Čokoľvek menej výrazne zvyšuje riziko prasknutia maternice, a to nielen počas kontrakcií, ale aj dlho pred nimi - počas nosenia dieťaťa.
Niektorí diagnostici sú úplne presvedčení, že samotná hrúbka nemá veľký vplyv na pravdepodobnosť prasknutia reprodukčného orgánu, dôležitá je rovnomernosť po celej dĺžke. To nepriamo potvrdzuje prax: niekedy ženy s 2 mm jazvou dokonale nosia dieťa, ktoré sa objavuje včas opakovanou CS, a s 5 mm jazvou vznikajú ale heterogénne vážne problémy.
Je potrebné poznamenať, že akákoľvek jazva na maternici zvyšuje pravdepodobnosť patologického tehotenstva. Bežné patológie spôsobené jazvou sú nasledujúce:
- potrat;
- neplodnosť;
- oneskorený vývoj plodu;
- placenta previa;
- riziko predčasného odlúčenia od „dieťaťa“;
- fetoplacentárna nedostatočnosť;
- úplné zarastenie placenty do oblasti jazvy môže vyžadovať odstránenie „detskej sedačky“ spolu s maternicou.
Najnebezpečnejším je prasknutie maternice. Pohlavný orgán rastie s dieťaťom, maternicové tkanivo je napnuté, v oblasti jazvy je menej kolagénu a myocytov, a preto je samotná jazva natiahnutá veľmi, veľmi zle. Roztrhnutie maternice počas tehotenstva vedie k silnému vnútornému krvácaniu, často k smrti matky a plodu. Ak dôjde k prasknutiu pri pôrode, existuje šanca na záchranu.
Diagnostika
S diagnózou stavu jazvy v Rusku a vo svete nie je všetko najlepším spôsobom. Prevažná diagnóza prevažuje, keď sa žene s dobre urobenou jazvou 6 mm povie o pravdepodobnosti prasknutia a presvedčí ju, aby podstúpila potrat, aby to neriskovala. Je to pochopiteľný dôsledok nedostatku jednotnej štandardizácie pri určovaní životaschopnosti jaziev.
Napriek tomu je potrebné preskúmať jeho stav. Je vhodné s tým začať už po 8 - 9 mesiacoch od operácie. Predpokladá sa, že práve v tomto okamihu jazva „odhalí“ všetky svoje „prekvapenia“ diagnostikovi. V každom prípade je vhodné pred plánovaním tehotenstva navštíviť lekára a trvať na vyšetrení vnútorného švu na maternici.
V druhej polovici tehotenstva sa odporúča poznať hrúbku a štruktúru jazvy najmenej raz za 3 týždne a za posledný mesiac - raz za 10 dní.
Aké diagnostické metódy existujú?
Ultrazvuk
Táto metóda je jednou z najrozšírenejších, aj keď jej účinnosť na tieto účely vyvoláva v odbornej komunite mnoho otázok. Napriek tomu by sa malo vyšetrenie konzistencie jazvy a schopnosti vydržať ďalšie tehotenstvo začať ultrazvukovou diagnostikou. Vyšetrenie sa vykonáva pomocou transabdominálneho aj transvaginálneho senzora. Indikátory intravaginálneho vyšetrenia sa považujú za spoľahlivejšie.
Lekár určí rozsah jazvy, bude schopný zmerať hrúbku zvyškovej svalovej vrstvy a určí medzeru pod jazvou. Lekár vyhlási insolventnú jazvu, ak je výklenok v hĺbke 50% alebo viac so zvyškovou svalovou vrstvou.
Výsledky ultrazvuku nemožno považovať za stopercentne spoľahlivé. Samotní špecialisti na ultrazvukovú diagnostiku tvrdia, že k diagnostike jazvového tkaniva prispievajú iba predbežne alebo pomocne.
Ale podľa výsledkov ultrazvuku zjavne nestojí za to zakázať žene pôrod alebo trvať na ukončení tehotenstva kvôli riedkej jazve. Podrobnejšie informácie o ultrazvuku o stave jazvy po cisárskom rezaní je možné získať pred tehotenstvom a v prvom trimestri. Na konci tehotenstva je ťažké adekvátne hodnotenie.
Hysterografia
Docela efektívna metóda na hodnotenie jazvy, ale s vlastnými nuansami. Vykonáva sa iba pre netehotné ženy, pretože zahŕňa kontakt s röntgenovými lúčmi. V skutočnosti je touto metódou röntgenové vyšetrenie maternice a jej rúrok pomocou kontrastnej látky.
Postup s presnosťou 97% umožňuje vidieť príznaky patologického zjazvenia, ale metóda neumožňuje určiť skutočnú príčinu toho, čo sa deje, a robiť predpovede. Napríklad diagnózu „pooperačnej jazvy endometriózy“ nie je možné stanoviť na základe röntgenového obrazu, je možné, že bude potrebné urobiť MRI maternice. Nekonzistentná jazva môže byť indikovaná miernym posunom maternice vpred podľa výsledkov hysterografie, nerovnomernosťou a zubatosťou kontúr, chybami v plnení maternice kontrastným roztokom.
Hysteroskopia
Táto metóda tiež znamená neprítomnosť tehotenstva v čase vyšetrenia. Do maternice sa zavedie optické zariadenie (súčasť hysteroskopu) a na obrazovke lekár vidí všetko, čo sa deje vo vnútri reprodukčného orgánu. Táto metóda je považovaná za jednu z najpresnejších k dnešnému dňu. Neschopná jazva na maternici vyzerá ako belavý pruh (ak prevláda spojivové tkanivo), môžu byť viditeľné stiahnutia (ak je jazva tenká).
Liečba
Nie je akceptované ošetrenie jazvy, neexistujú žiadne metódy. Ak sa zistí, že je k nemu pripojené vajíčko, potom sa dôrazne odporúča potrat. V iných prípadoch budú lekári brať do úvahy zvláštnosti jazvy, aby zvládli tehotenstvo a naplánovali techniku pôrodu. Závažné nejednotné jazvy je možné odstrániť iba chirurgicky. Na to bude žena potrebovať ďalšiu operáciu excízie, nikto však neposkytne záruky, že nová jazva vytvorená za pár rokov bude prosperujúcejšia.
Podľa recenzií žien a lekárov taká komplikácia ako prasknutie maternice nie je v praxi taká častá. Ignorovať toto riziko by však bolo nezodpovedné. Žena by nemala zúfať, aj keď lekári tvrdia, že je majiteľkou spoja v platobnej neschopnosti. Existujú kliniky a jednotliví lekári, ktorí sa špecializujú na zvládnutie tehotenstva s problematickým stehom maternice. Keďže neexistujú žiadne normy, ako sme zistili, vždy existuje nádej.
Je len dôležité dodržať časový interval - neotehotnieť skôr ako 2 roky po predchádzajúcom cisárskom reze, dodržiavať všetky odporúčania lekára v pooperačnom období. To výrazne zvýši šance na úspešné opätovné tehotenstvo.
Jazvy na maternici po cisárskom reze počas následného tehotenstva nájdete v nasledujúcom videu.
