Základné pojmy
Shereshevsky-Turnerov syndróm (Ulrich-Turner) je genetické ochorenie, ktoré je spôsobené štrukturálnou poruchou alebo úplnou absenciou jedného z chromozómov pohlavného X.
Všetky informácie o osobe sú uložené v reťazcoch DNA, ktoré sú skompletizované v chromozómoch. Genóm zdravého človeka pozostáva zo 46 chromozómov, z ktorých 44 tvorí 22 párov autozómov, ktoré sú identické pre mužské aj ženské organizmy. Posledný, 23. pár chromozómov, určuje, či je človek mužský alebo ženský. U žien sú tieto reťazce DNA označené ako XX a u mužov XY a karyotyp zdravého človeka ako 46 XX alebo 46 XY. U Shereshevského-Turnerovho syndrómu je sada chromozómov zaznamenaná ako 45X0.
Syndróm dostal svoje meno na počesť lekárov, ktorí túto chorobu prvýkrát opísali na začiatku 20. storočia, niekedy sa táto choroba nazýva gonadálna dysgenéza, čo naznačuje hlavný príznak choroby. Toto ochorenie je zriedkavé, podľa štatistík sa syndróm zistí u 1 z 3 - 5 tisíc novorodencov. Skutočnú prevalenciu ochorenia v populácii je však ťažké určiť, pretože gravidita ženy, ktorá nesie plod s genetickými chybami, často končí samovoľným potratom.
Jediný chromozóm X určuje ženské pohlavie dieťaťa. Ale jediná štruktúra nukleoproteínov nemôže zabezpečiť normálny sexuálny vývoj. Okrem toho „vypadnutá“ DNA obsahuje asi 5% všetkej genetickej informácie, dieťa s týmto genotypom bude mať nevyhnutne malformácie a poruchy v práci rôznych orgánov.
Existuje veľa genetických syndrómov, ktoré sú sprevádzané nadbytkom chromozómov, čo zvyšuje ich počet. Existuje však iba jedna choroba, pri ktorej dieťa „stratí“ genetickú informáciu a zostane životaschopné - Shereshevsky-Turnerov syndróm. S nedostatkom nesexových chromozómov - autozómov je plod odsúdený na smrť kvôli malformáciám nezlučiteľným so životom.
Odrody patológie
- nedostatok chromozómu X.
Táto forma je najťažšou a najbežnejšou variantou (asi 60% prípadov). Je charakterizovaná úplnou absenciou pohlavného chromozómu, čo vedie k výraznému klasickému klinickému obrazu. Genetický materiál nestačí na plný vývoj plodu a počnúc 3. mesiacom tehotenstva dochádza pôvodne k zmenám normálnych vaječníkov. Ich štruktúra je nahradená spojivovým tkanivom, plod vyvíja malformácie;
- mozaikový tvar.
Tento variant ochorenia predstavuje asi 20% z celkového počtu ochorení. Choroba prebieha priaznivejšie, pretože niektoré bunky majú normálnu sadu chromozómov, čo znamená, že kompenzuje prejavy patológie. Vzhľad dievčat s mozaikovou formou ochorenia môže zodpovedať klasickým prejavom syndrómu, aj keď typické znaky sú menej výrazné. Hrubé porušenia v štruktúre a funkcii vnútorných orgánov sa objavujú menej často, čo výrazne uľahčuje priebeh ochorenia;
- porušenia štruktúry chromozómu X.
20% pacientov s dedičným syndrómom má spočiatku normálnu sadu chromozómov, ale jeden z nich sa vyznačuje vážnym porušením štruktúry molekuly. V takýchto prípadoch majú ženy znaky charakteristické pre klasickú formu ochorenia, ale ich závažnosť je oveľa menšia.
Literatúra popisuje zriedkavé prípady detekcie Shereshevského-Turnerovho syndrómu u mužov. Je to spôsobené chromozomálnym mozaicizmom, keď sú v tele prítomné bunky s inou sadou molekúl DNA.
Príčiny ochorenia
Predpoklady pre vznik syndrómu vznikajú počas tvorby embrya. Jeden z chromozómov „vypadne“ alebo má abnormálnu štruktúru. Príčiny výskytu chromozomálnych chorôb ešte neboli dostatočne študované. Existuje názor, že vystavenie ionizujúcemu žiareniu, znečisteniu životného prostredia, chorobám rodičov pred počatím, užívanie liekov zvyšuje riziko vzniku dieťaťa s patológiou. Ale sú popísané situácie narodenia dieťaťa s genetickým syndrómom u absolútne zdravých rodičov, čo naznačuje „nehodu“ mutácie.
Žiadni rodičia si nemôžu byť stopercentne istí, že budú mať absolútne zdravé dieťa. Nikto nie je imúnny voči prejavu genetickej chyby, čo znamená, že je veľmi ťažké zabrániť chorobe. Vo väčšine prípadov sa deti so syndrómom Shereshevsky-Turner narodia rodičom s nekomplikovanou anamnézou.
Niekedy sa pri vyšetrovaní matiek a otcov chorého dieťaťa zistia príznaky „gonadálnej mozaiky“, súčasnej prítomnosti normálnych a abnormálnych pohlavných buniek. Ak sa na vzniku embrya podieľala chybná gameta, má dieťa chromozomálne ochorenia.
Štúdie dokazujú, že vek matky neovplyvňuje výskyt Shereshevského-Turnerovho syndrómu u dieťaťa. Takmer všetky prípady ochorenia sú spojené so stratou otcovských molekúl DNA.
Príznaky ochorenia
Spravidla sa patológia určuje v pôrodnici, neonatológ venuje pozornosť charakteristickým príznakom ochorenia a stanovuje predbežnú diagnózu. Typickosť klinického obrazu choroby je spojená so spoločnou pre všetkých pacientov „stratenou“ genetickou informáciou u dieťaťa, ktorá sa nachádzala v X chromozóme.
Tehotenstvo žien nosiacich dieťa s genetickou chybou je zvyčajne ťažké. Časté sú prípady toxikózy, hrozby ukončenia tehotenstva a predčasného pôrodu.
Známky genetického syndrómu u novorodenca
- nízky vzrast a pôrodná hmotnosť.
Aj keď sa dieťa narodilo z donoseného tehotenstva, jeho fyzický vývoj nezodpovedá vekovým štandardom. Telesná hmotnosť dieťaťa zriedka presahuje 2 500 g a dĺžka tela je 45 cm. V budúcnosti zostane rýchlosť rastu dieťaťa znížená, drobček zle priberie a mesačný prírastok nezodpovedá norme;
- nesprávna postava.
Končatiny dieťaťa vyzerajú neprimerane k telu a hrudník je široký. Príčinou týchto prejavov je patológia vývoja kostného systému, deformácia kostí chrbtice, hrudná kosť, horizontálne usporiadanie rebier. U dieťaťa môžete nájsť anomálie vo vývoji prstov, skrátenie rúk a apláziu falangov, nechty omrviniek sú často sploštené, zdeformované. Pri vyšetrovaní ústnej dutiny lekár upozorňuje na vysoko umiestnené „gotické“ podnebie;
- deformácie lakťa, kolenných kĺbov.
Pri pokuse narovnať ruku dieťaťa a položiť ju rovnobežne s telom si lekár môže všimnúť zvýšený uhol odchýlky od pozdĺžnej osi. Táto patológia sa nazýva hallux valgus a prejavuje sa v 40% prípadov. Menej často sa zakrivenie vyskytuje v kolenných kĺboch a výrazne zhoršuje kvalitu života dieťaťa, dieťa sa nemôže dlho naučiť chodiť;
- opuch nôh a rúk.
Na pozadí zaostávania fyzického vývoja dieťaťa sú nápadné edémové dolné končatiny, menej často horné. Nohy dieťaťa vyzerajú bacuľaté, pokožka nad nimi je natiahnutá, je to spôsobené patológiou vývoja lymfatických ciev novorodenca. Malý priemer kapilár, ktoré vypúšťajú lymfy, vedie k porušeniu odtoku tekutiny a rozvoju edému. S vekom sa tento príznak stáva výraznejším, dieťa trávi viac času vo zvislej polohe, čím zvyšuje zaťaženie ciev.
- záhyby na krku.
Jedným z hlavných príznakov, ktoré človeku umožňujú podozrenie na genetický syndróm, je pterygoidný záhyb na krku. Je to membrána kožných buniek, ktorá spája oblasť za ušami s hornou časťou chrbta, trapézovým svalom. Závažnosť patologického príznaku môže byť odlišná, ale vo viac ako 70% prípadov sa táto chyba zistí u dieťaťa. Samotný krk navyše vyzerá široký a krátky a vlasová línia dieťaťa je nízka;
- abnormálne uši.
Jedným z častých prejavov rôznych dedičných chorôb je deformácia ušnice. Tento príznak nie je špecifický pre Shereshevsky-Turnerov syndróm, ale v kombinácii s inými prejavmi potvrdzuje genetickú povahu ochorenia. Uši dieťaťa sú umiestnené nižšie než u ostatných detí, sú vyčnievajúce a samotná ušnica môže byť deformovaná, nedostatočne rozvinutá;
- sexuálny infantilizmus.
V ranom veku nemusia byť zjavné príznaky nedostatočného rozvoja genitálií, aj keď je takmer vždy pozorovaná gonadálna dysgenéza. Z dôvodu nedostatku pohlavných hormónov sa mení štruktúra maternice a vaječníkov, čo sa však nedá určiť bez špeciálnych vyšetrovacích metód. Zmeny na vonkajších pohlavných orgánoch sa prejavujú zväčšením podnebia, užším vstupom do pošvy. Porušenie v hormonálnom pozadí môže byť indikované široko umiestnenými, hypoplastickými, obrátenými bradavkami, ktoré sa určujú v 80% prípadov ochorenia;
- malformácie vnútorných orgánov.
Okrem vonkajších znakov naznačujúcich prítomnosť syndrómu u dieťaťa sa choroba prejavuje porážkou vnútorných orgánov. Dieťa má často srdcové a cievne chyby, abnormality vo vývoji obličiek, močovodov, gastrointestinálneho traktu, niekedy sú tu poruchy zraku a sluchu dievčaťa;
- všeobecné príznaky.
Chovanie dieťaťa v prvom roku života sa tiež môže líšiť. Počas kŕmenia si matka všimne pomalé sanie, dieťa môže vyvrátiť všetko jedlo zjedené pomocou fontány. Tieto deti sú náchylné na úzkosť, plačú bezdôvodne. Zaostávanie v duševnom vývoji sa prejavuje neskorým zvládnutím rečových schopností.
Klasickú triádu symptómov popísal Turner v roku 1938, podľa amerického lekára sú hlavnými prejavmi syndrómu nedostatočný vývoj reprodukčného systému, deformácia lakťových kĺbov a pterygoidný záhyb na krku.
Prejavy choroby vo vyššom veku
Ako dieťa rastie, príznaky choroby sú zreteľnejšie, objavujú sa nové príznaky choroby:
- vývinové zaostávanie.
Dievčatá so syndrómom Shereshevsky-Turner výrazne zaostávajú za svojimi rovesníkmi vo fyzickom vývoji, s vekom je tento rozdiel zreteľnejší. Telesná hmotnosť detí s týmto genetickým syndrómom tiež nie je vysoká. Takéto zmeny sa vysvetľujú narušením fungovania endokrinného systému dieťaťa, nedostatkom dôležitých hormónov.
Psychický vývoj u väčšiny pacientov s týmto syndrómom neutrpí. Niekedy dochádza k miernemu poklesu kognitívnych funkcií, pamäti, schopnosti sústrediť sa, spojeného s nedostatkom hormónov štítnej žľazy. Prípady výrazného zníženia inteligencie, vývoja oligofrénie sú extrémne zriedkavé;
- porušenie puberty.
Patológia reprodukčného systému sa vyskytuje takmer u každého pacienta s týmto genetickým syndrómom. Chromozóm X jediného pohlavia nemôže zabezpečiť normálny vývoj reprodukčných orgánov.
Patológia vaječníkov sa vyskytuje dokonca aj v maternici, keď je tkanivo gonád nahradené spojivovým tkanivom. S takýmito zmenami je ovulácia nemožná; ženy so Shereshevského-Turnerovym syndrómom majú deti veľmi zriedka. Menštruácia sa vyskytuje iba u 5% pacientov a je nepravidelná.
Zmeny tela, ktoré sa vyskytujú u normálnych dievčat počas dospievania, sú spojené so zvýšenou hladinou pohlavných hormónov. Pacienti s genetickým syndrómom nemajú normálnu pubertu. Anomálie vo vývoji mliečnych žliaz sa prejavujú miernym zvýšením prsníka, porušením tvaru a bledosti bradaviek. Rast vlasov je výrazne nevýznamný, niekedy sa vlasová línia objavuje na miestach charakteristických pre mužov (paže, horná pera, hrudník). Vnútorné pohlavné orgány: pošva, maternica a vajcovody sú tiež nedostatočne vyvinuté;
- hyperpigmentácia.
Porušenie endokrinných žliaz vedie k zvýšeniu tvorby melanínového pigmentu v koži. Pacienti sú charakterizovaní výskytom krtkov, vekových škvŕn, ktoré sa zvyčajne objavujú v detstve. Postupom času sa ich počet a veľkosť môže zvyšovať. Niektorí pacienti majú všeobecné stmavnutie kože, žena vyzerá tmavo;
- somatické choroby.
Malformácie vnútorných orgánov vedú k porušeniu ich funkcie, rozvoju renálneho, kardiovaskulárneho zlyhania. Nie je nezvyčajné, že ženy s genetickým syndrómom trpia hypertenziou. Možné varianty priebehu ochorenia, ktoré sprevádzajú strata sluchu, zhoršenie zraku, ochorenia osteoartikulárneho aparátu, diabetes mellitus, hypotyreóza. Deformácie ušných boltcov, zakrivenie zubov, kožný záhyb na krku sa považujú za kozmetický defekt a upravujú sa pomocou chirurgického zákroku.
Diagnostika
Spravidla sa syndróm určuje po narodení, keď lekár zaznamená zmeny vo vzhľade dieťaťa charakteristickom pre túto chorobu. Genetik však môže mať podozrenie na ochorenie ešte pred tehotenstvom. Diagnostika genetických syndrómov by preto mala pozostávať z niekoľkých etáp.
Lekárske a genetické poradenstvo
Ak sa v rodinách rodičov vyskytli prípady narodenia dieťaťa s dedičnou patológiou, je potrebné sa počas plánovania tehotenstva poradiť s genetikom. Ženy s potratmi v anamnéze tiež patria do rizikovej skupiny pre vývoj ochorenia, čo môže naznačovať prítomnosť genetického defektu plodu, ktorý je nezlučiteľný so životom. Na objasnenie genómu rodičov sa vykonáva karyotypizácia, pri ktorej sa skúma kvalita a počet chromozómov.
Skríning výskum
Na diagnostiku genetických chorôb sa široko používajú ultrazvukové a krvné testy na špecifické markery.
Načasovanie, v ktorom lekár odporučí vyšetrenie, nie je náhodné. Práve v tomto období si možno všimnúť špecifické príznaky patológie plodu a zmeny v krvnom teste. Po komplexnom vyhodnotení výsledkov výskumu určí lekár ďalšiu taktiku riadenia tehotnej ženy.
Invázne metódy
S vysokým rizikom narodenia dieťaťa s patológiou sa žene odporúča podstúpiť také štúdie, ako je plodová voda, kordocentéza a choriová biopsia. Pomocou týchto metód je možné získať genetický materiál od dieťaťa a presne určiť jeho karyotyp.
Aj keď sú tieto metódy spoľahlivé v 99% prípadov, ich použitie je obmedzené z dôvodu rizika komplikácií - prerušenia tehotenstva, ktoré sa vyskytuje u 1% pacientok.
Prieskum dieťa po narodení
Diagnóza ochorenia po narodení dieťaťa zahŕňa:
- zbierka anamnézy.
Pri rozhovore s rodičmi lekár objasní, či v rodine nastali prípady dedičných chorôb, aké faktory ovplyvňovali priebeh tehotenstva. Ale tieto znaky nie sú konkrétne, choré dieťa sa môže narodiť absolútne zdravým rodičom;
- inšpekcia.
Charakteristické príznaky ochorenia možno zistiť už v prvých minútach života dieťaťa. K tomu dochádza v klasickom priebehu ochorenia, keď diagnostika ochorenia nie je zložitá. V prípade mozaikovej formy syndrómu nie sú vonkajšie prejavy veľmi výrazné, často problémy dievčaťa vznikajú počas puberty;
- karyotypizácia.
Cytologická štúdia štruktúry a počtu chromozómov pomôže potvrdiť podozrenie lekára.Metóda sa vykonáva ľahko (stačí vykonať krvný test) a jej spoľahlivosť je veľmi vysoká. Karyotyp dieťaťa, zaznamenaný ako 45X0, hovorí o Shereshevského-Turnerovom syndróme u dieťaťa;
- laboratórne a prístrojové metódy.
Tieto štúdie pomôžu zistiť patológiu vnútorných orgánov, včas si všimnúť porušenie ich funkcie. Odporúča sa komplexne vyšetriť dieťa, vykonať ultrazvuk, EKG, röntgen kostí nôh a rúk, chrbticu, krvné a močové testy;
- konzultácia špecialistov.
Po narodení dieťaťa pomôže genetik potvrdiť diagnózu. V budúcnosti, v závislosti od klinických prejavov ochorenia, bude možno potrebné dieťa konzultovať s kardiológom, nefrológom, gynekológom, chirurgom, traumatológom, endokrinológom a inými odborníkmi.
Liečba
Terapia syndrómu je zameraná na obnovenie funkcie postihnutých orgánov, stimuláciu rastu dieťaťa a sexuálny vývoj. Dojčatá s genetickým ochorením dostávajú nešpecifickú liečbu, ktorá pomáha zrýchliť tempo fyzického vývoja - masáže, gymnastiku, vitamínovú terapiu, správnu výživu.
V predškolskom veku, keď sa rýchlosť vývoja dievčaťa znižuje, endokrinológ predpisuje injekcie rastového hormónu - somatotropínu. Denné subkutánne injekcie lieku pomáhajú urýchliť rast dieťaťa, zvýšiť konečný rast pacienta na 150 - 155 cm, rastový hormón sa zvyčajne predpisuje v kombinovanej liečbe s anabolickými hormónmi. Lieky ako oxandrolon môžu pomôcť vášmu dieťaťu nabrať svalovú hmotu.
Počas puberty sa odporúča používať estrogénovú substitučnú liečbu. Pod vplyvom týchto hormónov dochádza k tvorbe sekundárnych sexuálnych charakteristík, rastu maternice a mliečnych žliaz. Môže sa vyskytnúť menštruácia, ale plodnosť u žien s genetickým syndrómom sa drasticky zníži v dôsledku výrazných zmien vo vaječníkoch.
Objem a trvanie hormonálnej terapie určuje iba endokrinológ. Nevhodná liečba môže zhoršiť hormonálnu nerovnováhu dieťaťa.
Choroby vnútorných orgánov, ktoré sprevádzajú prejavy syndrómu, sa liečia individuálne. V prípade závažných defektov je často potrebné chirurgické ošetrenie, dlhodobé dispenzárne sledovanie zdravia dieťaťa mnohými odborníkmi.
V poslednej dobe sa metóda IVF stáva čoraz populárnejšou, pomocou ktorej sa oplodnené vajíčko prenáša do maternice ženy so syndrómom Shereshevsky-Turner. Na tieto účely je darcovský oocyt vhodnejší ako vajíčko chorej ženy, pretože stále existuje vysoké riziko vzniku malformácií plodu.
Prognóza a prevencia
Ak nedôjde k závažným malformáciám, žijú ženy s genetickým syndrómom dlhý život, vytvárajú si rodiny a dostatočne sa socializujú. Na kvalitu života má veľký vplyv aj adekvátnosť liečby, ktorá môže výrazne zmierniť príznaky ochorenia.
Preventívne opatrenia zahŕňajú lekárske a genetické poradenstvo rodinám, ktoré sú ohrozené vývojom dedičnej patológie, vyšetrenie ženy počas tehotenstva.
Závery
Genetické choroby sú zriedkavé, ale ich znakom je kombinácia patológie rôznych orgánov a systémov, charakteristické vonkajšie prejavy. Existuje veľa dôvodov na vznik mutácií v genotype a nie vždy je možné nájsť faktor, ktorý ovplyvnil výskyt abnormalít u dieťaťa. Žiadna rodina nie je v bezpečí pred výskytom dieťaťa s genetickou chybou.
Rodičia dieťaťa so syndrómom Shereshevsky-Turner musia pochopiť, že správna a včasná začatá liečba významne zlepšuje kvalitu života dieťaťa a znižuje závažnosť hlavných príznakov. Prognóza tohto ochorenia je všeobecne priaznivá, deti s genetickým defektom sa dokážu socializovať v spoločnosti, získajú vyššie vzdelanie a prežijú dlhý život.
