Mnohopočetné tehotenstvo je vždy vysoko rizikové tehotenstvo, pretože príroda zabezpečila narodenie jedného dieťaťa človeku a v priebehu tehotenstva sa všetko v tele ženy prestavuje tak, aby vyhovovalo potrebám jedného plodu.
Tehotenstvo s dvojčatami alebo trojčatami je dvojnásobnou alebo trojitou záťažou, a preto má jeho zvládanie a pôrod niekoľko významných rozdielov.
Ako počať dvojčatá alebo trojčatá?
Mnohí by chceli vedieť, či je možné z vlastnej vôle počať dvojčatá alebo dokonca trojčatá? Je to možné, ale iba v protokole IVF. Počas oplodnenia in vitro sa vaječné bunky ženy nachádzajú so spermiami človeka v laboratórnej skúmavke, alebo lepšie povedané v Petriho miske a iba žena sama a lekár pre plodnosť rozhodujú o tom, koľko embryí má zasadiť do dutiny maternice... Opäť neexistujú záruky, že sa všetky zakorenia.
Vo všetkých ostatných prípadoch je šírenie zabezpečením vyšších právomocí. Veda presne vie, ako sa tvoria dvojčatá alebo trojčatá, ale našla odpoveď na otázku, prečo sa to deje.
Každá žena v reprodukčnom veku ovuluje raz mesačne. Zvyčajne sa táto významná udalosť vyskytuje presne uprostred menštruačného cyklu. Po nasledujúcej menštruácii začne vo vaječníkoch dozrievať niekoľko folikulov, dominantným sa však stáva iba jeden, rast zvyšku sa spomalí hormónmi obsahujúcimi folikuly. Jedno zrelé vajíčko vyjde z jedného folikulu uprostred cyklu do vajíčkovodu. Pri jeho oplodnení sa vytvorí zygota - jednobunkový organizmus obsahujúci súbor DNA od novej osoby. Ďalej nastáva implantácia a začína sa rodenie jedného plodu.
Niekedy tento dobre naolejovaný mechanizmus z nejakého neznámeho dôvodu spôsobí určitý druh zlyhania a v deň ovulácie sa do vajíčkovodu uvoľnia naraz dve vajíčka. Ak je každá oplodnená, narodia sa dvojčatá... Budú sa navzájom líšiť, každý bude mať iný genóm, môžu mať odlišné pohlavie, iné postavy a talent. Každé dieťa v maternici bude mať svoju vlastnú placentu, ktorá ho bude vyživovať a zásobovať kyslíkom, každé bude mať svoj „domček“ - plodový mechúr s plodovou vodou. Takéto dvojčatá sa nazývajú dizygotické alebo bratské, ale jednoducho dvojčatá.
V deň ovulácie môže žena opustiť jedno vajíčko z folikulu, ktoré sa úspešne oplodní, ale z neznámeho dôvodu sa zygota začne po niekoľkých dňoch deliť na dve. Takto vznikajú monozygotné alebo identické dvojčatá. Budú mať identickú sadu DNA, ktorá im zabezpečí vonkajšiu podobnosť, rovnakého pohlavia.
Ak sa zygota rozdelí na prvé alebo tretie dni po oplodnení na dve, potom bude mať každé z detí vlastnú placentu a vlastný plodový mechúr. Ak dôjde k oddeleniu po troch dňoch, deti sa budú tlačiť v jednom fetálnom dome na močový mechúr a kŕmiť sa z jednej placenty dvoma pupočnými šnúrami. Keď sa zygota rozdelí príliš neskoro - 10 dní po oplodnení, vzniknú akretátové alebo siamské dvojčatá.
Ak v deň ovulácie vyšli dve vajíčka a obe sa ukázali byť oplodnené a jedno sa potom rozdelilo na dva zygoty, vytvorí sa triplet, dve deti v ňom budú identické dvojčatá a budú mať rovnaké pohlavie a tretie dieťa sa bude líšiť od nich a súboru DNA, a, prípadne pohlavie.
Priaznivejšou prognózou pre viacpočetné tehotenstvo je prítomnosť dichóriových diamniotických dvojčiat, keď má každé dieťa svoju vlastnú placentu a svoje membrány.... Najnebezpečnejšou situáciou je situácia pri počatí identických dvojčiat, ktoré sa nachádzajú v rovnakom plodovom mechúre a sú kŕmené z jednej placenty. V takom prípade, s vysokou mierou pravdepodobnosti, silnejší „okradne“ slabšieho.
Príčiny
Presné dôvody, prečo sa žena zrazu stane matkou dvoch, troch alebo dokonca štyroch detí naraz, medicína nepozná. Existujú však známe predisponujúce faktory pre viacpočetné tehotenstvo.
Predpokladá sa, že pravdepodobnosť počatia viac ako jedného dieťaťa je vyššia v nasledujúcich situáciách.
- Existuje genetická predispozícia... V rodine muža alebo ženy sa vyskytli prípady narodenia dvojčiat alebo dvojčiat. Zvlášť by ste mali venovať pozornosť takýmto prípadom vo vzostupnej ženskej línii - šanca na narodenie dvojčiat alebo trojčiat je vyššia u žien, ktorých dámy v rodine (najmä prababka, babička, matka) porodili dvojčatá.
- Hormonálne pozadie... Ak dôjde k prekročeniu koncentrácie FSH (folikuly stimulujúceho hormónu) v krvi ženy, zvyšuje sa pravdepodobnosť, že nedozreje jedno, ale dve alebo dokonca tri vajíčka, asi o 30%. Zvýšenie hladiny tohto hormónu môže byť dedičné alebo ho môžu spôsobiť hormonálne lieky, ktoré sa niekedy predpisujú na stimuláciu ovulácie u neplodných žien. Je pozoruhodné, že hladina FSH sa takmer vždy zvyšuje u žien, ktoré pred celým cyklom prerušili užívanie perorálnej hormonálnej antikoncepcie. Ak sa súčasne žene podarilo prijať prostriedky na stimuláciu ovulácie, pravdepodobnosť viacpočetného tehotenstva bude pre ňu veľmi vysoká.
- S IVF... Na zvýšenie pravdepodobnosti tehotenstva v liečebnom cykle oplodnenia in vitro sa oplodní niekoľko vajíčok a na zvýšenie pravdepodobnosti implantácie aspoň jedného sa zasadia 2 - 3 zygoty. Ak sa všetko implantuje, nastáva viacpočetné tehotenstvo.
- S opakovaným tehotenstvom... U prvorodičiek je viacpočetné tehotenstvo pomerne zriedkavé, najčastejšie dve alebo tri deti „robia radosť“ rodičom, ktorí už majú svoje vlastné deti. Opakované pôrody zvyšujú šancu na počatie viacerých plodov, ale len mierne.
- Vek budúcej matky... Pravdepodobnosť mnohopočetného tehotenstva sa zvyšuje s vekom ženy. U žien nad 35 rokov sa pravdepodobnosť počatia dvoch alebo troch detí odhaduje na 25%.
Štatistika
Počet viacpočetných tehotenstiev na celom svete rastie. Za posledné dve desaťročia sa počet takýchto prípadov zdvojnásobil. Na celkovom počte tehotných žien, ktoré majú dvojčatá alebo trojčatá, pripadá asi 1-1,5%. Na každých 87 pôrodov pripadá jedno dvojča, na každých 6,5 tisíc pôrodov - trojčatá... Štvornásobok sa narodil v jednom prípade na 51 tisíc pôrodov.
U žien, ktoré majú viac plodov, je riziko spontánneho potratu a predčasného pôrodu 5-krát vyššie ako u gravidných žien. Narodenie detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou s viacpočetným tehotenstvom sa vyskytuje 10-krát častejšie ako pri jednom tehotenstve. 54% viacpočetných tehotenstiev končí predčasným pôrodom. To všetko vysvetľuje, prečo sú lekári tak citliví na tehotné ženy s dvojčatami alebo trojčatami, prečo existuje osobitný plán riadenia takýchto budúcich matiek.
Známky v počiatočných fázach
Vo veľmi skorých štádiách pred oneskorením sa viacpočetné tehotenstvo príliš nelíši od jediného. Žiadne špeciálne pocity sa neobjavia ani týždeň po sexe, ktorý viedol k počatiu, ani o dva týždne neskôr. To najlepšie, čo žena môže cítiť pred oneskorením a v prvom týždni po ňom, je účinok progesterónu. Rovnako to však cítia aj budúce matky dvojčiat a budúce matky jedného dieťaťa.
Ako sa prejavuje pôsobenie tohto hormónu, ktorý zaisťuje bezpečnosť tehotenstva:
- zvyšuje sa únava, objavuje sa ospalosť;
- bolesti hlavy sa môžu stať častejšie;
- telesná teplota môže mierne stúpať, je tu pocit zimnice alebo horúčavy;
- močenie sa stáva častejšie;
- môže dôjsť k pocitu nazálnej kongescie v dôsledku opuchu slizníc pod vplyvom progesterónu;
- chuť do jedla sa zvyšuje alebo zmizne.
Všetky rovnaké príznaky sa môžu (aj nemusia) vyskytnúť v tehotenstve pri jednom pôrode.
Aj po tom, čo pre ženu skutočnosť, že tehotenstvo prestáva byť tajomstvom, nemusí dlho tušiť, že sa v jej vnútri vyvíja viac ako jedno dieťa.
Tvrdenia, že pri dvojčatách je toxikóza silnejšia, nezodpovedajú realite. Existuje veľa žien, ktoré vôbec netrpeli toxikózou, ktoré nosili dvojčatá, a sú také, ktoré trpeli s jedným dieťaťom.
Je teda nemožné rozpoznať príznaky mnohopočetného tehotenstva pred oneskorením menštruácie a určitý čas po nej.... Niektoré ženy podľa recenzií tvrdili, že sa cítia dvojčatá intuitívne, ale táto otázka nemá nič spoločné s medicínou, neexistuje nijaké vysvetlenie.
Diagnostika
Niektorí ľudia začínajú hľadať diagnostické príznaky viacpočetného tehotenstva takmer pomocou testu, ktorý sa vykonáva doma. Ženy tvrdia, že pri dvojčatách alebo trojčatách sú testovacie prúžky jasnejšie ako pri samostatnom tehotenstve... To sa dá čiastočne vysvetliť - ak plody tvoria dve rôzne placenty, bude hladina chorionického gonadotropínu (hormón hCG) dvakrát vyššia, a to zafarbenie testovacích prúžkov.
Krvný test na hCG tiež ukazuje dvojnásobok u dvojčiat alebo trojnásobok pri trojčatách, ale iba ak majú plody rozdielnu placentu. Ak sa vyvinú monochorionické dvojčatá, potom bude hladina hCG štandardná.
Informatívnejšou metódou na stanovenie viacpočetných tehotenstiev je ultrazvuk. Už v 7. týždni tehotenstva je možné určiť prítomnosť jednovaječných dvojčiat a dvojčatá sú viditeľné ešte skôr - v 6. týždni v maternici sú zreteľne vizualizované dve vajíčka plodu.
Po 5 týždňoch tehotenstva začne srdce biť u plodu. Pomocou transvaginálneho meniča môžete pri ultrazvukovom vyšetrení od 6 týždňov tehotenstva počuť tlkot srdca plodu. Viaceré srdcové rytmy môžu lekára prinútiť myslieť na viacpočetné tehotenstvo. Ale v tejto dobe srdce čo i len jedného plodu bije nedôsledne, a preto registrácia úderov plodu po 10 týždňoch tehotenstva sa považuje za spoľahlivejšiu.
Neskôr sa príznaky, ktoré naznačujú viacpočetné tehotenstvo, začnú pohybovať skôr - asi od 15-16 týždňov, zatiaľ čo žena začne cítiť jedno dieťa asi od 19-20 týždňov. Veľkosť maternice a výška jej fundusu presiahnu gestačnú normu. Od polovice tehotenstva lekár auskultáciou počúva cez prednú brušnú stenu nie jeden, ale dva alebo tri body srdcového rytmu naraz.
Krvné testy tehotnej ženy tiež nebudú stopercentné, ale pre lekára dosť informatívne: v krvi budúcej matky, ktorá čaká dvojčatá alebo trojčatá, sa od prvého trimestra zvyšuje nielen obsah hCG, ale aj koncentrácia placentárneho laktogénu, progesterónu.
Žena teda môže získať údaje o tom, že súčasné tehotenstvo je viacpočetné, už v 6. - 7. týždni tehotenstva.
Ako sa ovocie vyvíja?
Skoré obdobie - obdobie embryogenézy u všetkých embryí, bez ohľadu na ich počet v maternici, prebieha rovnako... Telá a systémy sa formujú súčasne.
Rozdiely medzi deťmi vo viacpočetných tehotenstvách a v samostatnom tehotenstve sa začínajú po skončení prvého trimestra, keď začína obdobie aktívneho rastu a priberania. Bábätká, ktorých je niekoľko, zvyčajne vážia menejako ich rovesníci, ktorí žijú iba v maternici, existuje rozdiel v rýchlostiach rastu.
Tu sú uvedené hlavné fázy vývoja dvojčiat alebo trojčiat v maternici.
- 5. týždeň (len týždeň po začiatku oneskorenia) u detí sa formujú srdcia, začína sa tlkot srdca, obličky a pečeň.
- V 6. týždni ruky, vytvárajú sa počiatočné tvárové štruktúry. Orgány imunitného systému sú položené.
- V 7. týždni vznikajú prvé nervové vlákna, ktoré sa stanú základom nervového systému. Jediné črevo každého plodu je rozdelené na časti gastrointestinálneho traktu.
- Po 8 týždňoch deti sa začnú hýbať. Mladá placenta začína pracovať. Mozog je oddelený od miechy, nohy rastú.
- V 9. týždni embryonálny chvost klesá, tvoria sa základy zubov.
- V 10. týždni embryonálne obdobie končí. Deťom sa hovorí ovocie. Tvoria sa všetky vnútorné orgány. Bábätká sa pohybujú, prehĺtajú, zatínajú ruky v päste. Kosti kostry začnú tvrdnúť.
- V 11. týždni tvoria sa uchopovacie a sacie reflexy.
- V 12. týždni deti získajú chuťové poháriky a začnú rozlišovať chuť vody, tvorba pohlavných orgánov je dokončená.
- V 13 týždni začína aktívny rast drene.
- V 14. týždni každé z dvojčiat dostane svoje vlastné odtlačky prstov a dokonca aj identické s identickou DNA majú odlišné odtlačky prstov.
- V 15-17 týždňoch tvorba svalov je dokončená. Začína sa proces akumulácie podkožného tuku. Ženy cítia pohyby, bábätká zvládli veľké množstvo výrazov tváre.
- V 18-20 týždňoch mineralizácia kostí skeletu je ukončená. Sluch sa vytvorí po 20 týždňoch.
- Od 22. týždňa Lanugo začína vypadávať - tenké chĺpky na pokožke, ktoré držia ochrannú vrstvu mazadla podobného syru. Od tejto doby sa pôrod nepovažuje za potrat. Sú klasifikované ako predčasný pôrod.
- V 23. týždni formácia chrbtice je dokončená.
- Od 24 týždňov začne dozrievanie pľúcneho tkaniva, v drobných alveolárnych vezikulách sa vytvorí špeciálna látka - povrchovo aktívna látka, ktorá po nahromadení v správnom množstve umožní deťom dýchať po pôrode samy.
- V 26. týždni Počas tehotenstva sa začnú produkovať rastové hormóny a u chlapcov začnú semenníky zostupovať do mieška. Zlepšuje sa zrak.
- V 28. týždni ženy idú na prenatálnu dovolenku. S jedným tehotenstvom nastáva materská dovolenka iba po 30. týždni.
- V 30. týždni deti sa ohýbajú, aby zapadli do maternice, a výrazne znižujú fyzickú aktivitu.
- Od 34 týždňov placenta (alebo placenta) začína starnúť.
- Od 35 týždňov deti aktivujú adaptačné mechanizmy centrálneho nervového systému. To im pomôže prispôsobiť sa novému prostrediu po narodení.
- Od 37. týždňa deti sa považujú za úplne narodené.
Mama pohoda
Priebeh viacpočetných tehotenstiev sa výrazne líši od priebehu obvyklého tehotenstva, preto väčšina klinických odporúčaní, ktoré existujú pre tehotné ženy, nie je príliš dôležitá pre dvojnásobné alebo trojnásobné očakávanie matiek. Hlavným rozdielom medzi tehotenstvom s dvojčatami alebo trojčatami je zvýšené riziko komplikácií.... Lekárske štatistiky sú, bohužiaľ, sklamaním - až 85% viacpočetných tehotenstiev sa vyskytuje s rôznymi komplikáciami.
U tehotných žien bruško začína rásť s viac ako jedným dieťaťom, zdravotný stav a stav sa zhoršujú skôr, je pre nich nosenie detí len 2-3x ťažšie. Po správe, že žena čaká dvojčatá, by sa mala vopred pripraviť na to, že to bude veľmi ťažké. U takýchto tehotných žien sa veľmi často vyskytuje anémia z nedostatku železa. Dvojité dávky doplnkov železa pomôžu vyhnúť sa nepríjemným následkom tohto stavu., ktoré lekár predpíše od prvého trimestra tehotenstva.
Pri viacpočetných tehotenstvách sa v počiatočných štádiách častejšie vyvíja ťažká toxikóza, ktorá si môže vyžadovať hospitalizáciu a liečbu v nemocničnom prostredí. Riziko závažnej gestózy v druhom alebo treťom trimestri tehotenstva sa zvyšuje päťkrát. Riziko vzniku abnormalít placenty sa zvyšuje štvornásobne - jej prezentácia alebo čiastočná prezentácia, ktorá znemožní prirodzený pôrod, sa deti narodia cisárskym rezom.
Ak sa deti kŕmia z tej istej placenty (monochórne dvojčatá), existuje vysoké riziko predčasného starnutia placenty.Miesto pre deti vyvíja svoje zdroje rýchlejšie. Takáto komplikácia ohrozuje stav intrauterinnej hypoxie u detí, oneskorenie vývoja a dokonca intrauterinnú smrť. Existuje riziko skreslenia plodu. Obzvlášť nebezpečná je panvová alebo priečna prezentácia dieťaťa, ktorá je bližšie k výstupu z maternice. V takom prípade budete musieť tiež rodiť cisárskym rezom na operačnom stole.
Riziko predčasného pôrodu je veľmi vysoké, takmer polovica viacpočetných tehotenstiev sa končí v dostatočnom predstihu.
Maternica rastie dvakrát rýchlejšie, prvé pohyby sú cítiť skôr, ale už na konci druhého trimestra je maternica nadmerne natiahnutá, čo vedie k rôznym pocitom bolesti.
Zaťaženie všetkých systémov ženského tela počas viacnásobného tehotenstva je vysoké. A preto sa každú chvíľu môžu zhoršiť staré, chronické choroby, na ktorých existenciu žena možno už dávno zabudla. Najčastejšie sa zhoršujú choroby srdca a krvných ciev, obličiek a pečene. Riziko hemoroidov, kŕčových žíl a hypertenzie sa niekoľkokrát zvyšuje.
Povaha výtoku počas viacpočetného tehotenstva sa veľmi nelíši od výtoku počas jednorazového tehotenstva; v tomto okamihu by ste nemali hľadať výrazné rozdiely.
Vedenie tehotenstva
Pôrodníci-gynekológovia majú špeciálne pokyny na zvládnutie viacplodového tehotenstva, pretože riziká sú skutočne vysoké a nebezpečenstvo sa vôbec nepreháňa.
Žena, ktorá nosí niekoľko plodov, bude musieť navštevovať svojho lekára častejšie.... Stav takejto tehotnej ženy si vyžaduje častejšie sledovanie. Dôležité je všetko - prírastok hmotnosti, výskyt opuchov a testy moču. Osobitná pozornosť sa bude venovať prevencii gestózy. Žena niekoľkokrát počas obdobia tehotenstva bude musieť urobiť koagulogram - špeciálny krvný test, ktorý ukazuje faktory jeho zrážania, často podstúpiť všeobecný krvný test na včasné zistenie zmien koncentrácie hemoglobínu.
Od prvého trimestra dostane budúca matka dvoch alebo troch detí všetky odporúčania týkajúce sa správnej výživy, pokiaľ ide o úroveň fyzickej aktivity. Viacpočetné tehotenstvo sa považuje za dobrý dôvod na obmedzenie fyzickej aktivity od druhého trimestra, aby sa znížilo riziko predčasného pôrodu.
Po 20 týždňoch sa vyšetrí stav krčka maternice, aby sa vylúčilo jeho predčasné skrátenie, rytmicko-krčná nedostatočnosť, pretože tlak plodu na vnútorný os krčka maternice je dvakrát vyšší.
Od 29. do 30. týždňa sa tehotným ženám s niekoľkými plodmi prideľuje týždenná CTG. Kardiografická štúdia (nestresový test) poskytne lekárovi bohaté zamyslenie - ako sa deti cítia, či existujú príznaky hypoxie, či už je ich autonómny nervový systém dobre vyvinutý. Ak máte pochybnosti, vykoná sa ultrazvukové vyšetrenie pomocou Dopplera (Dopplera) na vyhodnotenie povahy a rýchlosti prietoku krvi v pupočníku každého plodu, stavu placenty (alebo placenty, ak je to jedna pre dvoch).
Žena by sa mala vopred psychicky pripraviť na to, že v akejkoľvek nepochopiteľnej situácii, ak sa zhoršia ukazovatele testu, bude hospitalizovaná v nemocnici. Šanca, že s deťmi a ich matkou bude všetko v poriadku, je pod lekárskym dohľadom vždy oveľa vyššia.
Pôrod
Klinické odporúčania ruského ministerstva zdravotníctva tomu nasvedčujú pri viacpočetných tehotenstvách je nežiaduce nosiť až 40 týždňov... Preto, ak samotný pôrod nezačne skôr ako za celých 37 týždňov, keď sa deti považujú za úplne narodené, odporúča sa tehotná žena hospitalizovať a stimulovať pôrod.
Ak existuje indikácia cisárskeho rezu, odporúča sa vykonať ho v 37-38 týždni tehotenstva, zatiaľ čo s jedným tehotenstvom - na celých 39 týždňov. Pri identických dvojčatách v jednom plodovom mechúre je operačný čas 33 - 34 týždňov, pretože existuje veľké riziko skrútenia pupočnej šnúry a pri trojčatách sa odporúča cisársky rez vykonať celých 34 týždňov.
V prospech cisárskeho rezu sa rozhodne, ak:
- počas tehotenstva boli komplikácie, došlo k gestóze, patologickému prírastku hmotnosti, edému;
- prezentácia prvého plodu nie je hlava, ale akýkoľvek iný;
- dvojčatá sú nielen monochoriálne (majú jednu placentu pre dvoch), ale aj monoamniónové (jeden plodový mechúr pre dvoch);
- placenta previa;
- prítomnosť chronických chorôb u matky, pri ktorých môže mať prirodzený pôrod zlú prognózu;
- tehotenstvo vyplývajúce z cyklu IVF.
Mnoho ľudí sa zaujíma o to, či je pri viacpočetnom tehotenstve možný prirodzený pôrod. Áno, sú dosť možné a veľa matiek úspešne rodí svoje deti fyziologickými pôrodnými cestami. Ale pre tých, ktorí sa chystajú rodiť prirodzene, mali by ste vedieť, že u každej tretej pôrodnej ženy sa predčasne vyleje plodová voda, zatiaľ čo sa pupočník často opakuje, končatiny detí vypadávajú do genitálneho traktu. Medzi ďalšie možné komplikácie pôrodu patrí riziko slabosti pracovných síl, ku ktorému dochádza v dôsledku kritického preťaženia stien maternice.
Obdobie vylučovania prvého z detí sa zvyčajne spomalí až do zdĺhavého pôrodu, ktorý je nebezpečný pri akútnej hypoxii plodu, smrti detí alebo ich postihnutí.
Ak je pôrod predčasný, potom často postupuje rýchlo, čo je spojené s pôrodnou traumou a prasknutím hrádze, krčka maternice.
Za najnebezpečnejšiu komplikáciu sa považuje predčasné vypúšťanie placenty po narodení prvého dieťaťa. Ak sa to stane, druhé dieťa môže pocítiť akútnu hypoxiu, ktorá ho môže zabiť alebo spôsobiť nenapraviteľné poškodenie stavu jeho mozgu.
Počas celého procesu pôrodu lekári pomocou CTG pozorne sledujú stav srdcového rytmu plodu. Kedykoľvek bude pripravená epidurálna anestézia, lieky stimulujúce kontrakcie, ak dôjde k oslabeniu pracovných síl. Moderní pôrodníci sú vždy zaistení a zatiaľ čo pôrodná žena je v pôrodnom štádiu, pripravia operačný a chirurgický tím pre prípad, že nastanú komplikácie a bude potrebné vykonať urgentný cisársky rez. - pri viacnásobnom pôrode takáto potreba skutočne vzniká pomerne často.
